الجزء الأول: معلومات عن الطفل 1. الإسم الثلاثي:مرتضى محمد حسين كريماللقب:العاملي
صورة الطفل :
2. الجنس:ذكر
3. تاريخ الولادة:16/09/1996
الجزء الثاني: معلومات عن المعيل / ولي الأمر ملاحظة: راعيِ الطفل هو الشخص المسؤل عنه، والقائم بحاجاته، والمشرف على رعايته، ويخصص وقتاً أكثر من اي شخص أخر مع الطفل الذي يرعاه، وبهذا الوصف يشترط ان يعيش معه.
1. الإسم الثلاثي ل راعيِ الطفل:ام مصطفىاللقب: --
2. الجنس:أنثى
الجزء الثالث: معلومات عن حالة المرض والعوق لدى الطفل
25 - التوحد 27 - اضطراب السلوك 78 - صعوبة التعلم 88 - التبول الليلي اللاارادي
1. هل بذلت جهود طبية كافية لتشخيص حالة المرض او العوق لدى الطفلنعم
2. اذا كانت الاجابة بنعم، فالرجاء ذكر اسم المرض الاساسي او الاعاقة الاساسية التي يعاني منها الطفل بشكل موجز مع التقرير الطبي ، وارفاق صور لتلك التشخيصات الطبية مع هذه الاستمارة ان وجدت يعاني الطفل من ضعف في الاعصاب وعصبي المزاج وكثير التبول
يرجى كتابة (تعداد) كافة اسماء الامراض والاعاقات الاخرى التى يعاني منها الطفل في الحقل التالي التوحد، اضطرابات السلوك، صعوبة التعلم، نوبات الغضب وفقدان ضبط النفس
3. إن كانت هناك أية أدوية، او حبوب، أو اية انواع أخرى من العلاجات التي وصفت للطفل، فالرجاء ذكر أسمائها أدناه، والفترات الزمنية لتناولها والتي حددت له من قبل الطبيب المعالج، مع إرفاق صور تلك الوصفات الطبية مع هذه الإستمارة الدواء الذي يحتاجه
N.ctur
Anouro Si
3. الرجاء تبيان نوع الحاجات للطفل أثناء تواجده في المنزل، كالمراقبة لضمان عدم تعرضه للخطر، وضمان تناوله الدواء في الأوقات الصحيحة، ومساعدته ليلاً في حالة استيقاضه لأي سبب، وهكذا، مع ذكر مختلف الحالات ووقتها إن كانت ليلاً أو نهاراً او كلاهما يحتاج الى مراقبة مستمرة داخل البيت وخارجه لحالته النفسية غير المستقرة
8. الرجاء تبيان مدى مقدرة الطفل على التواصل والتخاطب مع الآخرين ومدى تفهمه لهم ومدى تفهم الآخرين له، مع تبيان درجة رغبته من عدمها في ذلك، على سبيل المثال ربما لايحب الطفل الاختلاط لكونه يميل للإنعزال، او لانه يجد صعوبه في النطق، أو لحالته النفسية. ثم هل ينفع دعم الطفل، وتشجيعه على الكلام، أوتفسير إشاراته في تواصله الإجتماعي مع الاخرين لا يحب الاختلاط مع الغير لحالته النفسية المتدهورة
9. هل أثرت حالة الطفل المرضية أو إعاقته على تطوره ونموه البدني والفكري، الرجاء تبيان إن كان الطفل يعاني تاخراً حركياً أو فكرياً قياساً للاطفال في عمره رغم كونه طالب مدرسة الا ان ضعف تقبله التعليمي جعله لايزال في الصف الثالث الابتدائي
تاريخ ملأ الإستمارة28/10/2008
اسم الشخص الذي قام بملاء الإستمارةمحمد حسين هاشم مركز ارشاد ورعاية المواطنين - فرع البياع
اسم المبرةمبرة الشاكري للتكافل الاجتماعي
العنوان بغداد / البياع
هذا الموقع برعاية:
Shakiry Charity for Social Solidarity
Unit 2C, 2nd Floor 289 Cricklewood Broadway, London NW2 6NX, UK
