الجزء الأول: معلومات عن الطفل 1. الإسم الثلاثي:سرى ناظم محسناللقب:الغرباوي
صورة الطفل :
2. الجنس:أنثى
3. تاريخ الولادة:22/06/1996
الجزء الثاني: معلومات عن المعيل / ولي الأمر ملاحظة: راعيِ الطفل هو الشخص المسؤل عنه، والقائم بحاجاته، والمشرف على رعايته، ويخصص وقتاً أكثر من اي شخص أخر مع الطفل الذي يرعاه، وبهذا الوصف يشترط ان يعيش معه.
1. الإسم الثلاثي ل راعيِ الطفل:ام سامحاللقب: --
2. الجنس:أنثى
الجزء الثالث: معلومات عن حالة المرض والعوق لدى الطفل
86 - مشاكل اعصاب الوجه 27 - اضطراب السلوك 39 - العمى الجزئي 78 - صعوبة التعلم
1. هل بذلت جهود طبية كافية لتشخيص حالة المرض او العوق لدى الطفلنعم
2. اذا كانت الاجابة بنعم، فالرجاء ذكر اسم المرض الاساسي او الاعاقة الاساسية التي يعاني منها الطفل بشكل موجز مع التقرير الطبي ، وارفاق صور لتلك التشخيصات الطبية مع هذه الاستمارة ان وجدت تصلب العصب السابع الولادي
يرجى كتابة (تعداد) كافة اسماء الامراض والاعاقات الاخرى التى يعاني منها الطفل في الحقل التالي عمى جزئي، صعوبة التعلم، اضطراب السلوك، نوبات الغضب وفقدان ضبط النفس
تاريخ ملأ الإستمارة22/12/2008
اسم الشخص الذي قام بملاء الإستمارةمحمد حسين هاشم مركز ارشاد ورعاية المواطنين - فرع البياع
اسم المبرةمبرة الشاكري للتكافل الاجتماعي
العنوان بغداد / البياع
هذا الموقع برعاية:
Shakiry Charity for Social Solidarity
Unit 2C, 2nd Floor 289 Cricklewood Broadway, London NW2 6NX, UK
