الجزء الأول: معلومات عن الطفل 1. الإسم الثلاثي:ضرغام علي عبد الحسيناللقب:العزاوي
صورة الطفل :
2. الجنس:ذكر
3. تاريخ الولادة:01/03/1994
الجزء الثاني: معلومات عن المعيل / ولي الأمر ملاحظة: راعيِ الطفل هو الشخص المسؤل عنه، والقائم بحاجاته، والمشرف على رعايته، ويخصص وقتاً أكثر من اي شخص أخر مع الطفل الذي يرعاه، وبهذا الوصف يشترط ان يعيش معه.
1. الإسم الثلاثي ل راعيِ الطفل:علي عبد الحسين داووداللقب:العزاوي
2. الجنس:ذكر
الجزء الثالث: معلومات عن حالة المرض والعوق لدى الطفل
48 - شق الشفة 6 - تشوهات الاطراف 20 - صعوبة النطق والتفاهم 21 - اعاقة حركية 27 - اضطراب السلوك 49 - شق الشفة وسقف الحلق
1. هل بذلت جهود طبية كافية لتشخيص حالة المرض او العوق لدى الطفلنعم
2. اذا كانت الاجابة بنعم، فالرجاء ذكر اسم المرض الاساسي او الاعاقة الاساسية التي يعاني منها الطفل بشكل موجز مع التقرير الطبي ، وارفاق صور لتلك التشخيصات الطبية مع هذه الاستمارة ان وجدت مصاب بشقة الشفة والحنك الولادي وقد اجريت له عدة عمليات في القطر ويحتاج الآن الى عملية تكميلية وعلاج مستمر عجزت عائلته عن سد نفقاته
يرجى كتابة (تعداد) كافة اسماء الامراض والاعاقات الاخرى التى يعاني منها الطفل في الحقل التالي تشوه ولادي بالساق، صعوبة التعلم، ، اعاقة حركية، اضطرابات السلوك
5. هل ثبت العوق رسمياَ، و حصل على هويه المعوقين؟نعم
تاريخ ملأ الإستمارة29/07/2008
اسم الشخص الذي قام بملاء الإستمارةمحمد حسين هاشم مركز ارشاد ورعاية المواطنين - فرع البياع
اسم المبرةمبرة الشاكري للتكافل الاجتماعي
العنوان بغداد / البياع
هذا الموقع برعاية:
Shakiry Charity for Social Solidarity
Unit 2C, 2nd Floor 289 Cricklewood Broadway, London NW2 6NX, UK
